280 א ב יח י ( א ב י ) ש מ יד ט - ל פ נ י ה א ס ון ה ב א • w w w . a vi c h a i s c h mi d t . c o m © כ ל ה ז כ ויות ש מ ור ות . גובה הפרמיה המשולמת : הפרמיה משולמת באמצעות : כרטיס אשראי / המחאה / הוראת קבע בבנק / העברה בנקאית / אחר התאריך בחודש שבו נגבית הפרמיה : פוליסת הביטוח נמצאת : בבית / במשרד ( אם כן, היכן מאוחסנת ) / אצל בן משפחה / חבר / עורך - דין / מכר . שם פרטי : שם אמצעי : כינוי : שם משפחה : תפקיד : כתובת : ארץ : מדינה : עיר : רחוב : מספר : שכונה : מיקוד : טלפון : טלפון נייד : פקס : דוא"ל :
אל הספר